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Die Kolposkopie ist eine Technik zur Untersuchung des Gebärmutterhalses (Zervix) unter Verwendung von Vergrößerungslinsen und speziellen Farbstoffen. Der Eingriff dauert etwa 10 Minuten und erfordert keine Vollnarkose. Der Erfolg der Kolposkopie hängt von ihrer Fähigkeit ab, pathologische Befunde zu erkennen. Zahlreiche Studien haben die Bedeutung der Erfahrung des Kolposkopisten in dieser Hinsicht hervorgehoben. Während der Untersuchung wird der Gebärmutterhals nacheinander mit grünem Licht, Essigsäure und Lugol’scher Jodlösung gefärbt.
Bei einer korrekt durchgeführten Kolposkopie sollte auch die Vagina mit Lugol’scher Jodlösung untersucht und die Vulva (der äußere Genitalbereich) sorgfältig inspiziert werden. Biopsien werden aus allen verdächtigen Bereichen entnommen. Der Kolposkopie-Biopsie-Eingriff ist nicht schmerzhaft und wird in der Regel mit örtlicher Betäubung problemlos durchgeführt.
Mit einem Pap-Abstrich kann keine Diagnose gestellt werden. Der Pap-Abstrich ist ein Screening-Test. Für eine definitive Diagnose und um das Risiko zu vermeiden, potenziellen Krebs zu übersehen, muss definitiv eine Kolposkopie-Biopsie durchgeführt werden. Dies ist besonders wichtig für Frauen, die rauchen oder eine HPV-Infektion mit hohem oder mittlerem Risiko haben, da eine Kolposkopie erforderlich ist, um Gebärmutterhalskrebs zu verhindern. (1) Rauchen erhöht das Risiko für Gebärmutterhalskrebs erheblich, weshalb diese Patientengruppe eng überwacht werden sollte und Bemühungen zur Unterstützung des Rauchstopps unternommen werden sollten.
Die endgültige Behandlung oder Nachsorge sollte auf den pathologischen Ergebnissen basieren, die nach einer Kolposkopie-Biopsie berichtet werden.
In Fällen, in denen das pathologische Ergebnis CIN 1 zeigt, ist eine Nachsorge in der Regel ausreichend. Lebensstiländerungen, wie der Verzicht auf Rauchen, die Aufrechterhaltung guter sexueller Hygiene und die Verwendung von Vaginalgelen oder Medikamenten zur Stärkung des Immunsystems, sollten gefördert werden. Auf die sexuelle Hygiene sollte geachtet werden, um die Übertragung neuer HPV-Infektionen zu verhindern. Darüber hinaus sollte der HPV-Impfstoff geplant und verabreicht werden, unabhängig vom Alter der Patientin, um Gebärmutterhalskrebs zu verhindern. Es ist wichtig zu beachten, dass CIN 1-Läsionen in etwa 60% der Fälle zurückgehen.
Die Erkennung von CIN 1 durch eine Kolposkopie-Biopsie ist entscheidend für die Verhinderung von Gebärmutterhalskrebs. (2) Der Typ des HPV-Virus, der die Patientin infiziert, sollte berücksichtigt werden, wenn die Häufigkeit der Nachsorge bestimmt wird. Die HPV-Typen 16 und 18 sind stark krebserregend, weshalb die Nachsorgeintervalle für Patienten mit diesen Infektionen kürzer sein sollten. Es ist allgemein bekannt, dass CIN 1-Läsionen, die durch HPV-Typ 16 verursacht werden, eine geringere Rückbildungsrate aufweisen. (3) Eine HPV-Impfung wird für Patienten empfohlen, die negativ für die HPV-Typen 16 und 18 sind, um eine sicherere Nachsorge zu erleichtern und Gebärmutterhalskrebs zu verhindern.
Vor 2020 empfahl das ACOG eine Nachsorge für CIN 2-Patientinnen. 2020 veröffentlichte es jedoch Richtlinien, die besagten, dass statt einer Nachsorge ein Konisationsverfahren durchgeführt werden sollte. Der Übergang von CIN 2 zu CIN 3 erfolgt schnell, und es gibt minimale zelluläre Unterschiede zwischen den beiden. Daher sollte bei Patienten, bei denen CIN 2 oder CIN 3 in der Kolposkopie-Biopsie festgestellt wird, eine Konisation (Entfernung des Gebärmutterhalses in Form eines Kegels) schnell geplant und durchgeführt werden. (4) Bei Patienten unter 25 Jahren kann eine kurzfristige Nachsorge für CIN 2 eine Option sein.
Nachsorgegespräche sollten den Wunsch der Patientin nach einer Schwangerschaft oder Kindern berücksichtigen. Darüber hinaus haben Personen unter 27 Jahren im Allgemeinen eine bessere Immunantwort, und es gibt eine geringe Wahrscheinlichkeit, dass das HPV-Virus aus dem Körper beseitigt wird. Dies gilt jedoch nicht für Patienten, die mit den HPV-Typen 16 und 18 infiziert sind. (5) Daher sollte für Patienten mit HGSIL eine Konisation durchgeführt werden.
Die Konisation wird unter Vollnarkose durchgeführt und kann entweder mit einer heißen oder einer kalten Konisationstechnik erfolgen. Bei der heißen Konisation wird der Gebärmutterhals mit einem speziellen Gerät namens LEEP in Form eines Kegels entfernt. Bei der LEEP-Konisation muss darauf geachtet werden, dass die Ränder frei von abnormalem Gewebe sind. Zu diesem Zweck wird der Gebärmutterhals mit Lugol’s Jodlösung gefärbt, und er sollte entfernt werden, bis keine negativen Bereiche mehr sichtbar sind. Die Transformationszone (der Bereich, in dem durch HPV verursachte Vorstufen und Krebs entstehen) muss vollständig entfernt werden. Die kalte Konisation erfolgt mit einem Skalpell.
Wenn der Bereich groß ist oder Unsicherheit über saubere chirurgische Ränder besteht, sollte eine kalte Konisation angewendet werden. Es ist falsch, bei Patienten mit einem HGSIL-Ergebnis aus der Kolposkopie-Biopsie sofort eine Hysterektomie (Entfernung der Gebärmutter) durchzuführen. Es ist wichtig, daran zu denken, dass, wenn ein in situ oder invasiver Krebs festgestellt wird, eine tiefere Operation, wie eine Typ-3-Hysterektomie, durchgeführt werden muss. Wenn Krebszellen während der Biopsie übersehen wurden, wird eine zweite Operation erforderlich sein, was die Behandlung verzögern und nachteilige Auswirkungen haben kann. (6)
Für CIN 2- und CIN 3-Patienten, die eine Konisation durchführen lassen, wird ein neues pathologisches Ergebnis berichtet. Wenn in situ Krebs gefunden wird, sollte eine einfache Hysterektomie (Entfernung der Gebärmutter) durchgeführt werden. (7) Wenn invasiver Krebs festgestellt wird, sollte eine Typ-3-Hysterektomie durchgeführt werden, bei der auch die Gebärmutterbänder, Eierstöcke und Lymphknoten entfernt werden. Der Gebärmutterhals ist ein hoch vaskularisiertes Gebiet mit dichten Lymphknoten, und eine Operation ist für die Behandlung von Gebärmutterhalskrebs unerlässlich.
Nach der Konisation sollten Patienten mit wiederkehrendem CIN 2 oder CIN 3 (HGSIL) engmaschig mit einer Kolposkopie-Biopsie überwacht werden. Es ist nicht ratsam, sich nur auf Pap-Abstriche zu verlassen, da dies zu einer verspäteten Krebsdiagnose führen kann. In der klinischen Praxis sollte die Kolposkopie-Biopsie unter Bürobehandlung durchgeführt werden, und Patienten sollten alle sechs Monate an ihre Nachsorge erinnert werden.
Bei schwangeren Frauen mit CIN 1 sollte eine Kolposkopie-Biopsie einen Monat nach der Entbindung durchgeführt werden. Pap-Abstriche können während der Schwangerschaft für Patienten mit CIN 1 (LGSIL) entnommen werden. Eine gynäkologische Untersuchung und ein Pap-Abstrich stellen kein Risiko für eine Fehlgeburt dar. Die Rate der Entdeckung von ASCUS (atypischen Zellen) ist sowohl bei schwangeren als auch nicht schwangeren Frauen ähnlich. Wenn ASCUS im Pap-Abstrich festgestellt wird, ist eine enge Nachsorge erforderlich. (8)
Für schwangere Frauen mit CIN 2 und CIN 3 (HGSIL) ist eine Nachsorge über neun Monate unerlässlich. Da der Übergang von HGSIL zu invasivem Krebs in der Regel innerhalb von 1-2 Jahren erfolgt, ist eine Schwangerschaftsunterbrechung für diese Patientinnen nicht notwendig. Ein Konisationsverfahren sollte jedoch kurz nach Abschluss der Schwangerschaft geplant und durchgeführt werden. Der Eingriff sollte ohne Verzögerung erfolgen, unabhängig vom Stillen oder anderen Faktoren.
Quellen:
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